Wij bereiden alle nodige formulieren voor

Veranderen van ziekenfonds is heel eenvoudig en je behoudt alle wettelijke rechten.

Wil je graag lid worden? Vul dan onderstaand formulier in.

Ja, ik wil lid worden van het Vlaams & Neutraal Ziekenfonds én vraag dat het VNZ de nodige officiële formulieren voor me opmaakt met onderstaande gegevens.

Voornaam:

Familienaam:

Straat en nummer:

Postcode:

Stad/gemeente:

Geboortedatum:

E-mail:

Telefoon/gsm:

Huidig ziekenfonds:

Bankrekeningnummer:

Zijn er nog personen in jouw gezin die willen aansluiten?
JaNeen

Heb je bij je huidige ziekenfonds een hospitalisatieverzekering?
JaNeen

Wens je de bijdragen te regelen via een domiciliëringsopdracht?
JaNeen

Alvast bedankt voor je interesse om lid te worden van het VNZ. We contacteren je nog telefonisch voor de aanvulling van de gegevens en bezorgen je alle ingevulde formulieren ter ondertekening.